Décryptage. Au coeur de la mauvaise gestion financière du secteur de la santé en Algérie

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03.01.2019

Depuis que l’Algérie a entamé la transition d’une économie planifiée vers une économie de marché, il a été procédé, progressivement, à la mise en place d’un cadre juridique visant à stimuler l’ouverture du secteur de la santé à l’investissement privé. Le système de santé se distingue par une dualité entre un secteur public largement dense et un secteur privé installé essentiellement dans les grandes villes.

Aujourd’hui, les spécialistes s’accordent à dire que le privé s’érige en rival au lieu d’être complémentaire. Le caractère dualiste du système des soins en Algérie a contribué également à l’avènement d’un phénomène appelé « le nomadisme médical ». La liberté accordée aux citoyens de choisir leur médecin est responsable de la croissance des dépenses de santé particulièrement celles de la médecine ambulatoire.

Dans cette section, nous essayons de recenser les deux principaux instruments de régulation des dépenses de santé qui peuvent être d’un grand apport pour la maîtrise pour le cas de l’Algérie. Il s’agit en l’occurrence de la maîtrise médicalisée des dépenses et à moindre degré des vertus du marché.

Le concept de la maîtrise « médicalisée » des dépenses de santé est apparu pour la première fois en 1993 en France, suite à la publication des recommandations de bonnes pratiques de la réforme d’Alain Jupé, qui a introduit d’importants changements de logique dans la politique de régulation pour la médecine de ville. Cette notion renferme essentiellement deux dispositifs :

  1. les Références Médicales Opposables (RMO)elles sont constituées d’un listing de bonnes pratiques qui permettent de réduire en amont la portée des pratiques médicales inutiles, dispendieuses ou dangereuses ;
  2. les instruments de suivi médicalisé du patientil s’agit des outils qui facilitent le suivi et le contrôle de l’état de santé des patients, des prescriptions médicamenteuses et de l’accès aux spécialistes. Ce dispositif est composé essentiellement du carnet de santé et du médecin référent.

Au regard de ces mécanismes, l’Algérie tente de développer, depuis une décennie, une logique presque « médicalisée » qui table, principalement, sur le dispositif du « dossier médical informatisé » à travers la carte « Chifa », qui permet de diminuer de façon sensible les dépenses en médicaments. La CNAS a plafonné à ce propos la prise en charge des remboursements à un montant global de 3000 DA pour deux ordonnances avec une périodicité de trois mois entre deux traitements aigus semblables.

Outre cet instrument de suivi médicalisé du patient, l’Algérie a lancé le projet du « médecin traitant ». À travers le conventionnement avec les médecins généralistes et spécialistes, la Sécurité Sociale tend à instaurer une hiérarchisation des soins, rationaliser les dépenses de santé et promouvoir la qualité de prise en charge des citoyens.

Sous l’impulsion de l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC), le recours aux instruments de régulation libérale a commencé à s’élargir depuis les années 1980 pour englober un nombre important de pays. Dans tous les secteurs dont celui de la santé, la gestion planifiée cède la place à la régulation par les mécanismes de marché. Même si la santé n’obéit pas aux règles néoclassiques, et en dépit de l’échec du marché (Akerlof, 1970) causé par la sélection adverse, l’aléa moral, l’asymétrie d’information et l’incertitude, certaines expériences ont montré que la concurrence entre les offreurs de soins et les assureurs permet d’aboutir à une situation où les coûts des prestations sont réduits et la qualité des soins améliorée.

Après quelques années de tergiversation, on voit apparaître au cours des années 1990 en Algérie de nouvelles orientations introduisant d’importants changements dans le mode de gouvernance des institutions et dans la régulation des dépenses de santé. Les réformes menées dans ce cadre ont eu comme objectifs de préparer l’adaptation délicate des structures sanitaires au changement dans le cadre économique. Les mutations engendrées par les mesures d’austérité imposées par le FMI ont fini par susciter une logique privilégiant les mécanismes de marché dans tous les secteurs y compris celui de la santé.

L’option pour l’économie de marché s’est manifestée sur le terrain par l’émergence d’un système de soins où le secteur privé occupe une place de plus en plus importante (particulièrement dans le Nord du pays), dont les cliniques sont souvent localisées là où sont implantées les structures sanitaires publiques. On assiste dès lors à une importante progression du nombre de médecins exerçant à titre privé, particulièrement les spécialistes.

Selon les statistiques sanitaires de 2010, on dénombre 7491 médecins spécialistes, 6 764 médecins généralistes, 5223 chirurgiens dentistes et 8 329 pharmaciens. La même tendance a été également observée concernant l’évolution du nombre de cliniques privées. On compte actuellement plus de 400 cliniques privées alors que leur nombre n’était, en 2000, que de 91, toutes catégories confondues.

Cette mesure s’est également accompagnée d’autres, mettant fin au monopole de l’État dans la fabrication et la distribution des médicaments. Le réseau privé des importateurs a connu dans le même contexte un développement fulgurant passant de quelques unités au début des années 1990, à plus d’une centaine en l’espace de dix ans.

Du côté, du marché des assureurs, loin des configurations d’une concurrence telle que celle observée dans certains pays développés (en l’occurrence les États-Unis) la libéralisation du marché en Algérie s’est limitée à la promotion des assurances de personnes couvrant certains aspects liés à l’assurance maladie, à travers des conventions et le partenariat entre différents opérateurs algériens avec des compagnies étrangères.

Au niveau de l’hôpital, l’État a engagé timidement une réorientation des modes de financement et de gestion des établissements publics de santé vers une meilleure adaptation aux exigences d’une économie libérale. L’Algérie a entrepris, à titre expérimental, une formule novatrice, en accordant des prérogatives plus élargies et davantage d’autonomie à six hôpitaux, créés entre 2003 et 2007 et dotés d’un statut dit d’Établissement Public à Caractère Spécifique (EPCS) dont le mode de gouvernance incite les gestionnaires à plus d’efficacité.

Dans le prolongement de la gestion via les mécanismes de marché, l’État a été également incité à introduire un mode de financement des hôpitaux apte à limiter le gaspillage et à faciliter l’utilisation rationnelle des ressources. Ce mode de financement, appelé la « contractualisation », est présenté comme une nouvelle méthode vers un système de facturation basé sur les coûts réels. Le lancement de la contractualisation bute actuellement sur une difficulté née de l’absence de consensus qui se perpétue sur la méthode de calcul des coûts des activités de soins hospitaliers.

Une analyse critique de la politique de la maîtrise des dépenses de santé adoptée en Algérie nous permet de conclure que malgré toutes les réformes menées notamment depuis 1990, le système de santé algérien se caractérise par la coexistence de deux logiques de régulation des dépenses de santé : l’une « dirigiste » et l’autre « de type libéral ». En vue de réguler la demande et l’offre de services de santé et de rationaliser les dépenses, l’Algérie s’est appuyée de 1974 à 1995 sur des approches fondées essentiellement sur une gestion étatique centralisée, pour s’orienter progressivement vers des mécanismes de marché. La combinaison des deux logiques se perpétue à ce jour. Pour cause, des exécutions tardives ou partielles de réformes successives.

En ce qui concerne l’activité hospitalière, l’État restera dans l’expectative pendant plus d’une décennie avant de s’engager dans la voie de « la gratuité des soins » et pendant plus de trois décennies depuis l’indépendance pour opter pour la « contractualisation ». Les principaux changements introduits dans le mode de régulation se limitent au remplacement d’un financement basé sur un système de « tarification à l’activité » par un autre fondé sur le « forfait hospitalier ». L’Algérie a également entrepris, à titre expérimental, une nouvelle forme de gouvernance des EHU ; adoption d’un mode de gestion qui devrait inciter les gestionnaires à tenir compte des impératifs de rentabilité.

Aujourd’hui, en dépit des dispositions prises en vue d’une meilleure gestion des ressources au niveau des hôpitaux, les leviers dont dispose l’Algérie pour contenir les dépenses hospitalières se limitent à l’imposition d’un plafonnement des dépenses dans le cadre du budget alloué aux établissements publics de santé.

En somme, la régulation des dépenses de santé demeure encore inachevée, laissant ainsi le système de santé algérien à mi-chemin entre le libéralisme et l’interventionnisme de l’État. Entre « le tout État » et le « tout marché », l’Algérie est appelée à choisir une position qui serait capable de réunir d’une part les vertus prêtées au libéralisme et au dirigisme et d’autre part de combler les imperfections des deux approches. Des solutions mixtes s’imposent d’elles-mêmes. Aucune expérience n’a pu démontrer que l’État seul, régulateur, financeur et offreur des soins, est en mesure de mettre en œuvre une politique pertinente de régulation des dépenses de santé. De la même façon, rien ne prouve que le secteur privé de la médecine en se substituant à l’État, ne remette en cause les principes fondamentaux d’équité et d’égalité dans l’accès aux soins.

Par Youcef Abbou et Brahim Brahamia, chercheurs aux universités de Béjaïa et de Constantine 

Source : Algerie-part

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