Coronavirus : comment sont soignés les patients atteints de pneumonies sévères ?

Les coronavirus constituent une grande « famille » de virus, habituellement responsables de banals « rhumes ». Parfois, cependant, des coronavirus responsables de pneumonies sévères émergent. Ce fut le cas en 2002-2003, avec l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère causée par le SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome-CoronaVirus), qui prit naissance en Chine, ou en 2012 avec l’épidémie de MERS (Middle East Respiratory Syndrome), qui a touché le Moyen-Orient.

Les coronavirus constituent une grande « famille » de virus, habituellement responsables de banals « rhumes ». Parfois, cependant, des coronavirus responsables de pneumonies sévères émergent. Ce fut le cas en 2002-2003, avec l’épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère causée par le SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome-CoronaVirus), qui prit naissance en Chine, ou en 2012 avec l’épidémie de MERS (Middle East Respiratory Syndrome), qui a touché le Moyen-Orient.

Aujourd’hui, nous faisons face à une troisième épidémie de ce type, due au coronavirus SARS-CoV-2 responsable de la maladie dénommée COVID-19, qui a émergé en Chine à la fin de l’année dernière. Si ce nouveau coronavirus est bénin dans la majorité des cas, il peut s’avérer mortel en particulier chez certains patients à risque.

En effet, le nouveau coronavirus infecte un nombre de patients beaucoup plus important que les précédents : alors que le SRAS n’avait touché qu’environ 8 000 patients, plus de 95 000 cas de COVID-19 ont déjà été confirmés, dont plus de 80 000 en Chine (et 423 en France au 05 mars). Près de 3300 décès ont été recensés, dont plus de 3000 en Chine.

Le nombre de pneumonies dues au SARS-Cov-2 pourrait donc encore augmenter dans les semaines à venir. Quels sont leurs symptômes ? Comment les patients atteints sont-ils pris en charge ?

La pneumonie, cause fréquente de consultation

Les pneumonies (ou pneumopathies infectieuses) sont des infections des voies aériennes basses, expression désignant la trachée, les bronches, les bronchioles et les alvéoles. Il s’agit d’une cause fréquente de consultation en médecin libérale, mais aussi dans les services d’urgence. La gravité potentielle d’une pneumonie réside dans le degré d’altération du fonctionnement pulmonaire. Celle-ci peut en effet entraîner une hypoxémie (défaut d’apport en oxygène), voire une détresse respiratoire, véritable « faillite » pulmonaire. L’hospitalisation est alors nécessaire.

En haut, une radiographie du thorax normale (A), ɑu milieu, une radiographie du thorax révélant une pneumonie virale (B), et en bas une radiographie du thorax révélant un syndrome de détresse respiratoire aigu (C). DR/APHM, Author provided

Les agents infectieux les plus connus à l’origine de pneumonies sont les bactéries. Ceci est lié non seulement à leur fréquence, mais aussi au fait que, contrairement aux virus, elles sont facilement mises en évidence au laboratoire par des techniques de culture standard, maîtrisées depuis longtemps. La culture des virus est beaucoup plus longue et difficile. En outre, leur petite taille implique de passer par des techniques de microscopie électronique pour les observer, lesquelles sont plus lourdes à mettre en œuvre que les techniques de microscopie optique utilisées pour les bactéries.

L’avènement dans les années 1980 des techniques d’amplification d’acides nucléiques (Polymerase Chain Reaction ou PCR), qui permettent de détecter et d’analyser le matériel génétique d’un micro-organisme même lorsqu’il n’est présent qu’en faible quantité, ont permis de mieux prendre la mesure du rôle des virus dans les infections, en particulier pulmonaires. Grâce à elles, un nombre important de pneumonies dont l’origine était « non documentée » ont pu être attribuées à des agents viraux.

Selon les dernières revues de la littérature, les pneumonies virales représentent environ 20 à 25 % des pneumonies acquises en communauté(ou « pneumonies communautaires »), c’est-à-dire hors de l’hôpital, et jusqu’à 50 % dans les formes graves. Parmi les virus pourvoyeurs de pneumonies, les virus grippaux (Influenza virus), responsables d’épidémies hivernales, sont les plus connus. D’autres virus peuvent également être impliqués, comme le VRS (virus respiratoire syncytial), le rhinovirus ou encore les coronavirus.

Un risque accru chez certains patients

L’altération des poumons résulte de deux mécanismes : le virus agresse directement le revêtement bronchique et pulmonaire, et entraine aussi une inflammation. Ces deux phénomènes provoquent une diminution des échanges gazeux.

Le risque de développer une pneumonie sévère est particulièrement élevé lorsque le patient est fragilisé par certaines comorbidités : pathologies respiratoires et cardio-vasculaires chroniques, cancer, prise de traitements immunosuppresseurs comme les anticancéreux ou les traitements antirejets chez les patients transplantés, etc. Plus l’âge d’un individu est avancé, plus son risque de présenter une ou plusieurs sources de vulnérabilités est grand.

Dans le cas du COVID-19, il apparait que la plupart des patients décédés de pneumonies causées par le SARS-CoV-2 (ou qui ont présenté des tableaux cliniques sévères) étaient effectivement porteurs de comorbidités ayant altéré leur réponse immunitaire et donc leur capacité à combattre le virus.

Dans leurs formes les plus graves, les pneumonies à SARS-CoV-2 sont responsables d’un tableau appelé syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), qui est associé à une mortalité allant de 30 à 50 %. Il s’agit d’une atteinte des 2 poumons avec une inflammation sévère entraînant la destruction des alvéoles pulmonaires ainsi qu’un œdème important.

Prise en charge des patients atteints de formes sévères de COVID-19

Lorsqu’un patient contaminé par le SARS-CoV-2 présente une pneumonie jugée grave, il est admis en réanimation dans une chambre individuelle, tandis que l’ensemble des soignants met en place des mesures de précautions d’hygiène, d’isolement respiratoire et de contact.

Cette décision est prise par le médecin sur la base de critères essentiellement cliniques, à partir du moment où il constate des difficultés à respirer, une accélération de la fréquence respiratoire et cardiaque, un épuisement respiratoire, etc. Surtout, la réanimation est envisagée lorsqu’il est nécessaire de placer le patient sous oxygène, voire sous assistance respiratoire.

Outre ces problèmes respiratoires graves, les patients qui développent des formes d’infection par le SARS-CoV-2 sévères peuvent aussi présenter des états de choc se traduisant par une chute de leur tension ou une insuffisance rénale.

Une radiographie des poumons, ou un scanner si nécessaire, permet au médecin de mesurer l’étendue de l’atteinte pulmonaire. Il s’appuie également sur des examens biologiques complémentaires (gaz du sang) afin d’évaluer le degré de l’atteinte, et son retentissement sur les autres organes. Enfin, comme dans toute infection respiratoire virale, des analyses sont menées pour détecter une éventuelle co-infection bactérienne. La « collaboration » entre virus et bactéries, qui aggrave leurs pouvoirs pathogènes respectifs, est en effet fréquente.

Cette image de microscope électronique à balayage montre le SARS-CoV-2 (sphères bleues) émergeant de cellules cultivées
en laboratoire (image colorisée)NIAID-RMLCC BY

Surveiller, traiter, suppléer


Une fois le patient admis en réanimation, trois axes vont guider sa prise en charge. Tout d’abord, une surveillance continue débute. Assurée par le personnel soignant qui s’appuie sur des appareils de monitorage, elle se poursuit 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.

Ensuite, lorsqu’un traitement permettant de s’attaquer directement à la cause de l’infection est disponible, il est administré. Dans le cas du COVID-19, il faut souligner qu’à l’heure actuelle, le traitement étiologique du SARS-CoV-2 fait encore débat, et qu’il n’existe toujours aucun traitement spécifique formellement recommandé. De nombreuses molécules de différentes classes thérapeutiques sont à l’heure actuelle à l’étude en France et dans le monde.

Lorsqu’il existe des signes de co-infection bactérienne, un traitement antibiotique peut aussi être prescrit. Cependant, la base du traitement des cas sévères en réanimation reste, comme souvent lors des infections virales, le traitement de suppléance.

Pallier la déficience des organes touchés

Ce traitement symptomatique a pour but de pallier la déficience des organes touchés. On va fournir aux patients en détresse respiratoire une assistance respiratoire plus ou moins importante. Le premier niveau consiste à administrer de l’oxygène à concentration très élevée et avec un débit important (oxygénothérapie à haut débit) par voie nasale, au moyen de lunettes à oxygène.

Lorsque ceci ne suffit pas, une ventilation mécanique peut être mise en place, soit de façon non invasive, au moyen d’un masque insufflant de l’air enrichi en oxygène sous pression, soit de façon invasive, après intubation de la trachée au moyen d’une sonde. Les patients sont alors sédatés et placés sous respirateur artificiel. L’idée est d’assurer la fonction respiratoire et de protéger le poumon. En effet, en cas de pneumonie la respiration elle-même peut être à l’origine de lésions pulmonaires : en utilisant des réglages de volume et de pression appropriés, le respirateur permet de protéger les poumons le temps que l’infection soit combattue et les dégâts pulmonaires résolus.

Dans les cas les plus graves, et lorsque la mise sous ventilateur seule est insuffisante, les réanimateurs peuvent mettre en œuvre d’autres techniques. Ils peuvent par exemple recourir à la curarisation des patients. Il s’agit de provoquer une paralysie musculaire en interrompant de façon temporaire et réversible la transmission de l’influx nerveux entre les nerfs et les muscles respiratoires grâce à l’injection de curares. Cette « mise au repos » des muscles permet d’éviter que le patient ne « lutte » contre le respirateur. Les malades peuvent aussi être positionnés sur le ventre pendant plus de la moitié de la journée puis repositionnés sur le dos. Cette posture « en décubitus ventral » permet de réaérer leurs poumons et de redistribuer le flux sanguin pulmonaire vers les zones de poumon sain. Enfin, l’emploi de gaz tels que le monoxyde d’azote peut permettre d’améliorer l’oxygénation.

Une unité de traitement ECMO (ici dans une unité de soins intensifs à Hombourg, Allemagne) est constituée d’un système d’oxygénation extracorporelle par membrane (A) et d’un dispositif de thermorégulation (B). Trudzinski, FC et al, (2015) Eurosurveillance

En dernier recours, si ces approches s’avèrent insuffisantes, les soignants peuvent décider de mettre en place une assistance respiratoire extra-corporelle (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO). Cette approche, qui n’est disponible que dans certains centres de haut niveau technique, constitue le degré ultime de suppléance respiratoire. Elle consiste à pomper le sang du patient au moyen de canules mises en place dans ses veines de gros calibre (veines fémorales), puis à le mettre en circulation dans une machine qui va l’oxygéner directement, en le faisant passer à travers une membrane recevant un mélange d’air et d’oxygène. Un article récent relate que sur 52 patients infectés par le SARS-CoV-2 admis en réanimation dans le Wuhan, en Chine, 6 ont du être mis sous ECMO suite au SARS-CoV-2 (soit 11,5 %).

Étant donné la grande facilité de propagation du SARS-CoV-2, le nombre de patients atteints de formes sévères et nécessitant une admission en réanimation pourrait augmenter dans les semaines à venir.

Il faut cependant souligner que la mortalité de ce nouveau coronavirus est calculée à partir de chiffres qui ne tiennent pas compte des patients asymptomatiques ou pauci symptomatiques : en effet, s’ils ne consultent pas de médecins, ils ne sont pas détectés. Des travaux récents indiquent ainsi que 6 cas sur 10 pourraient passer inaperçus, ce qui impliquerait que le taux de létalité du SARS-CoV-2 pourrait encore être revu à la baisse.


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>> ON ARRETE PAS LE VIRUS AVEC LA PANIQUE, MAIS AVEC DE L’INTELLIGENCE !

Je viens de faire la traduction du texte italien reçu. Je suis en train de l’envoyer progressivement à tous mes amis de langue française, n’hésitez pas vous aussi à le transférer le plus possible.

Cette information vient de médecins actuellement sur le front de la lutte contre le virus qui peuvent aider un grand nombre de personnes.

COPIEZ, IMPRIMEZ, FAITES PASSER ! Amanda Castello.

« On arrête pas le virus avec la panique mais avec l’intelligence. »
Voici de nouvelles informations qui proviennent d’un chercheur de Shenzhen transféré à Wuhan pour collaborer avec la task force contre l’épidémie de Coronavirus.

Les informations suivantes sont claires, simples et accessibles à tous, décrivant exactement ce qu’est le virus, comment il se transmet d’une personne à l’autre et comment il est possible de le neutraliser dans la vie de tous les jours.

L’infection du Coronavirus ne se présente pas comme le rhume habituel, avec le nez qui coule ou une toux avec cathares et crachats, mais au contraire avec une toux sèche. C’est le premier signal à bien identifier.

#Important_à_savoir : le virus ne résiste pas à la chaleur et il meurt si il est exposé à des températures de 26 27°. Il est donc très important de consommer durant la journée toutes les boissons chaudes possibles comme le thé, tisane, bouillon, soupes, ou simplement de l’eau chaude. Le liquide chaud neutralise le virus et il n’est pas difficile de les absorber.

#Important : Surtout éviter de boire de l’eau glacée ou de sucer des glaçons ou la neige pour ceux qui sont à la montagne, en particulier les enfants.

Pour ceux qui le peuvent, il est important de s’exposer le plus possible au soleil en accord avec vos conditions climatiques actuelles.

#Numéro_1. Le Coronavirus est assez grand, il a un diamètre d’environ 400 à 500 nm. Cela signifie que tout type de masque peut l’arrêter. Dans la vie normale, il n’est donc pas nécessaire d’avoir des masques spéciaux.

La situation est différente si vous êtes médecin ou personnel sanitaire et que vous devez être exposés à de fortes décharges du virus et dans ce cas il est indispensable d’utiliser des masques spéciaux .

Si une personne qui a été déjà affectée éternue devant vous, et qu’elle se trouve à 3 m de distance, cela fera tomber le virus par terre et donc l’empêchera d’arriver jusqu’à vous. C’est la raison pour laquelle une distance de sécurité est importante entre les personnes.

#Numéro_2. Quand le virus se trouve sur des superficies métallique, il survit pendant environ 12 heures ! Il est donc extrêmement important quand vous touchez des surfaces métalliques comme des poignées de porte, des portes, des appareils électroménagers, des poignées de soutien sur les tramways, etc. de bien vous laver les mains et de vous désinfecter avec soin.

#Numéro_3: le virus peut vivre caché dans les vêtements et sur les tissus pendant environ 6 à 12h. Les produits de lavage normaux peuvent le détruire. Pour les vêtements qui ne peuvent pas être lavés chaque jour, si vous le pouvez exposez-les au soleil ou à une source de grande chaleur ce qui tuera le virus.

#Comment_se_manifeste_le_virus :

1. Le virus s’installe tout d’abord dans la gorge, provoquant une inflammation et une sensation de gorge sèche : ce symptôme peut durer 3 à 4 jours.

2. Le virus voyage en utilisant l’humilité qui est présente dans les voies aériennes respiratoires, il descend dans la trachée et il s’installe dans les poumons en causant une polmonite. Ce passage a besoin d’environ 5 à 6 jours.

3. La polmonite se manifeste avec de la fièvre élevée et des difficultés de respiration et elle ne ressemble absolument pas à un rhume ordinaire. Vous pourriez même avoir la sensation de vous noyer à cause de la difficulté respiratoire. Dans ce cas là il est indispensable d’appeler immédiatement un service de soins d’urgence.

Comment éviter le virus :

1. La transmission du virus arrive dans la majorité des cas par contact directe, en touchant des tissus ou des matériaux sur lesquels le virus est présent : se laver les mains fréquemment est absolument fondamental.

Le virus survie sur vos mains pendant environ 10 minutes, mais pendant ces 10 minutes beaucoup de choses peuvent se passer : se frotter les yeux ou se gratter le nez par exemple et permettre ainsi au virus d’entrer dans votre gorge !

Donc, pour votre bien-être et pour celui des autres, lavez-vous le plus souvent possible les mains et désinfectez-les !

2. vous pouvez faire des gargarismes avec une solution désinfectante qui élimine ou réduit le quota du virus qui pourrait peut-être être entré dans votre gorge. En faisant cela vous éliminerez le virus avant qu’il ne pénètre dans la trachée et ensuite dans vos poumons.

3. désinfectez votre clavier d’ordinateur et votre souris, sans oublier votre téléphone portable et votre téléphone fixe.

Nous devons tous avoir une grande attention et prendre soin de nous pour notre bien-être et pour celui des autres. »

Source : Association pour la lutte contre les thrombose et les maladies cardio-vasculaires. Milan. www.trombosi.org / Dr.sse Lidia Rota Vender


06.02.2020

Coronavirus : comment contenir une épidémie ?

>>Écouter (59 min) →

Comment passe-t-on d’une épidémie à une pandémie ? Historiquement qu’avait-on mis en place pour d’autres virus comme le SRAS, VIH, Ebola ? Qu’induit la déclaration d’état d’épidémie ou de pandémie dans les gestion de crises ?

Crédits : PhotoAlto/Matthieu Spohn – Getty

Plus de 100 000 personnes ont été contaminées par le Coronavirus, le seuil a été franchi cet après-midi selon le décompte en temps réel en ligne réalisé par l’Université Johns Hopkins. Pour autant, l’OMS n’a toujours pas déclaré l’état de pandémie – qui avait pourtant été déclaré pour la grippe H1N1. Pourquoi et comment une épidémie se déclenche-t-elle au niveau viral, quels moyens pour la contenir, comment s’organise la recherche tant sur le virus que sur un remède, que faire lorsque les barrières de confinement tombent les unes après les autres. Edition spéciale aujourd’hui consacrée à cette épidémie de COVID19.

Coronavirus : comment contenir une épidémie ? C’est le programme spécial qui est le nôtre pour l’heure qui vient. Bienvenue dans La Méthode scientifique.

Et pour faire un point scientifique complet sur cette maladie, trois mois après le début officiel de l’épidémie, nous avons le plaisir de recevoir Arnaud Fontanet, directeur de santé globale à l’Institut Pasteur et professeur au Conservatoire National des Arts et Métiers et Anne-Claude Crémieux, professeure en maladies infectieuses à l’hôpital Saint Louis à Paris. 

Une émission spéciale avec notre partenaire, Sciences et Avenir et Olivier Lascar, rédacteur en chef du pôle numérique qui suit également de très près toute la recherche et les travaux scientifiques autour de ce nouveau Coronavirus.

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